＜公募＞第21回若手医師のための家庭医療学冬期セミナー




日本プライマリ・ケア連合学会フォーム　入力画面

下記の項目を入力後、【確認画面へ】ボタンをクリックして下さい。
※ 必須 印がついた項目は入力必須項目です。


代表講師 必須 姓 　名
ふりがな 必須 姓 　名
会員番号 必須
不明の場合は「9999」と入力してください。
代表講師E-mail 必須
※基本的にメールでご連絡をさせて頂きます。
E-mail（再入力） 必須 @
ご所属先名 必須
緊急連絡先（携帯） 必須
※基本的にはメールにてご連絡いたしますが、当日の緊急事態に備え
　携帯電話番号をご入力ください。
※「-（ハイフン）」をいれてご入力ください。例）090-0000-1111

WSタイトル 必須
※確定済みのタイトルをご入力ください。
※原則お一人につき1つのWSのご応募でお願いいたします。（※シリーズもののWSは例外といたします）
開催形式 必須
※基本的にはワークショップ形式で募集していますが、もしワークショップ形式以外の形式(例:インタラクティブセッション)で応募する場合は、その旨を記載ください。
※ワークショップ形式の場合は「ワークショップ」と記載ください。
※オンデマンドの場合は「オンデマンド」と記載してください。
内容(抄録) 必須
※200文字以内で記載してください。
第一希望枠 必須
※可能な限り、第一〜三希望は重複しないようにお願いいたします。
※合同開催の都合上、開始時間が10〜20分程度前後する可能性がございます。
　ご了承いただけますと幸いです。
第二希望枠 必須
第三希望枠 必須

定員 必須
※数字で入力してください。
※極力50名以上としてください。
講師数 必須
※連絡担当者が登壇される場合は、連絡担当者も含めた人数を記入ください。
※共同講師の情報は、採択後に登録いただきます。
※講師の人数は10名程度まででお願いいたします。

教育セッションコード1 必須
（）
※教育セッションコードを最低1つ、最大3つまでご選択ください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
※ご参考にこちらをご確認ください。
教育セッションコード2  
（）
※教育セッションコードを最低1つ、最大3つまでご選択ください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
※ご参考にこちらをご確認ください。
教育セッションコード3  
（）
※教育セッションコードを最低1つ、最大3つまでご選択ください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
※ご参考にこちらをご確認ください。
総合診療教育コード1 必須





























































































































































































































































































































































































































　（）

1.総合診療教育コード「大項目」を最低1つ、最大3つまでご選択ください。
2.「小項目」が下部に表示されるので当てはまるものをご選択ください。（複数選択可）
3.「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
総合診療教育コード2  





























































































































































































































































































































































































































　（）

1.総合診療教育コード「大項目」を最低1つ、最大3つまでご選択ください。
2.「小項目」が下部に表示されるので当てはまるものをご選択ください。（複数選択可）
3.「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
総合診療教育コード3  





























































































































































































































































































































































































































　（）

1.総合診療教育コード「大項目」を最低1つ、最大3つまでご選択ください。
2.「小項目」が下部に表示されるので当てはまるものをご選択ください。（複数選択可）
3.「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。

A.学習者･受講者の職種について 必須









　（）
※想定する学習者・受講者の職種を教えてください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
B.学習段階について 必須 　（）
※最も想定する対象者の学習段階を選んでください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。
C.2番目の学習段階について 必須 　（）
※2番目に想定する対象者の学習段階を選んでください。
※「その他」を選択した場合は詳細をご入力ください。

現地開催不採択の場合   　

※第一希望〜第三希望まで現地枠をご選択された方のみお答えください。
※現地開催不採択の場合のオンデマンド配信希望(事前収録)の有無について回答ください。
見学のみの受け入れ可否について  



※現地枠をご希望されている方のみ回答をお願い致します。
※参加者以外の方が、見学を希望される場合がございます。
　見学者の受け入れが可能かどうかお答えください。

謝礼・旅費について依頼文書の記載内容を確認してください。 必須

通信欄