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プライマリ・ケアとは?

 プライマリ・ケア(以下PC)の定義や意味合いは幅広く、用いられる場面や状況によって若干ニュアンスが異なる場合があります。簡潔にすべてを包含できる解釈は難しいのですが、その一つに1996年の米国国立科学アカデミー(National Academy of Sciences, NAS)が定義したものがあります。その中では、『primary careとは、患者の抱える問題の大部分に対処でき、かつ継続的なパートナーシップを築き、家族及び地域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特徴とするヘルスケアサービスである』と説明されています。すなわちPCとは、国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福祉機能と考えられます。

 本来、「プライマリ」は「プリマ(主役)」に由来する語で、初期、近接、基本といった意味に加え「重要な」という語義も含まれ、プライマリ・ケアは地域の医療を担う重要な役割を持つものといえます。プライマリ・ケアの特徴を表す5つの理念について表1に示します。

表1 プライマリ・ケアの5つの理念

Ⅰ.Accessibility(近接性)
1.地理的
2.経済的
3.時間的
4.精神的

Ⅱ.Comprehensiveness(包括性)
1.予防から治療,リハビリテーションまで
2.全人的医療
3.Common diseaseを中心とした全科的医療
4.小児から老人まで

Ⅲ.Coordination(協調性)
1.専門医との密接な関係
2.チーム・メンバーとの協調
3.Patient request approach(住民との協調)
4.社会的医療資源の活用

Ⅳ.Continuity(継続性)
1.「ゆりかごから墓場まで」
2.病気の時も健康な時も
3.病気の時は外来-病棟-外来へと継続的に

Ⅴ.Accountability(責任性)
1.医療内容の監査システム
2.生涯教育
3.患者への十分な説明

 近接性は一口に「かかりやすさ」を追求した最も重要な特徴の一つで、「地理的」「経済的」「時間的」「精神的」の4つの面があげられます。文字通り「地理的」に近く足を運びやすいことは地域の医療機関にとって不可欠で、「かかりやすさ」のもっとも大きな要素といえます。高齢社会を迎えた現在、高齢者や障害を持つ人たちにも安心して受診してもらえるようなバリアフリーを目指すことも重要な視点かもしれません。また、受診する際、支払いについてある程度予測が立つこともかかりやすい一面といえます。そもそもプライマリケアの現場で支払いに戸惑うほど高額な検査や治療は行われていませんが、それだけではなく、様々な社会福祉的なサービスの利用をしやすい点も「経済的」なかかりやすさを追求したものといえます。さらに、夜間の発熱など、突然の症状にも対応することは日常的な医療として提供されるべきサービスであり、「時間的」なかかりやすさを目指すことも求められています。多くの人たちにとってはじめて医療機関を受診し、身体の問題を相談するということは勇気のいることかもしれません。行き届いた声かけや配慮など、気軽に利用することができる身近な医療機関を追求していくことが求められているでしょう。

 包括性は「すべての訴えや問題にも対応する」ことですが、日常的な問題について、性別や年齢、臓器にとらわれることなく診療を行うことがあげられます。またワクチン接種をはじめ、疾病の生じる前の段階に予防的な取り組みを行うことも大きな役割の一つだといえます。適切な予防が行われた場合、疾病の発生や重症化を抑えることが期待されます.また増大する医療費を抑制することもできます。一方、認知症や後遺症など日常的な障害がある場合も、リハビリテーションや生活援助など、よりよく生活するための介入を行い、疾病や障害と上手く付き合っていくことも重要な視点であると思われます。

 とは言え、地域の中でそれぞれの医師が個別に実践することには限界がありますが、ネットワークを広げることで幅広い視点からニーズに応えていくことが求められます。「協調性」は『チーム医療を展開すること』にはじまり、『他の医療機関と連携したり社会資源を適宜バランスよく用いること』や、『地域住民と協力して健康問題に取り組んでいくこと』など、幅広い概念を含んだものだといえます。

医療者としての「責任性」はプライマリ・ケアに限ったことではありませんが、『充分な説明の中で受療者との意思疎通を行うこと』や、『医療内容の質の維持、見直し』はもちろんのこと、『プライマリ・ケアに関わる医療者の生涯教育や、今後、プライマリ・ケアの現場に出る医療者の後進育成』についても責任をもって実践していくことが今後もより一層求められているといえます。

 このような視点に立ち、医療、福祉、介護、保健を提供し続けていくこと(「継続性」)がプライマリ・ケアの根幹をなす部分だといえます。